《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）已經(jīng)2021年7月16日十三屆廣東省人民政府第153次常務(wù)會(huì)議通過，8月6日以廣東省人民政府令第287號(hào)印發(fā)，自10月1日起施行。現(xiàn)將新《規(guī)定》有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、《規(guī)定》的制定背景是什么？
早在2008年，我省就出臺(tái)《規(guī)定》（廣東省人民政府令第123號(hào)），實(shí)現(xiàn)職工生育保險(xiǎn)工作有法可依，對(duì)維護(hù)女職工生育保障權(quán)益積極作用。2014年，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》要求對(duì)《規(guī)定》作出修訂，并以廣東省人民政府令第203號(hào)文公布實(shí)施。經(jīng)過30年來的改革發(fā)展，我省已建成覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、保障適度的生育保障體系。2020年，全省生育保險(xiǎn)參保人數(shù)3800萬人，占全國1/6強(qiáng)，連續(xù)多年位居全國首位。但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷發(fā)展，《規(guī)定》部分內(nèi)容已不適應(yīng)新形勢(shì)新要求，亟需進(jìn)一步完善。
（一）貫徹國家對(duì)兩險(xiǎn)合并實(shí)施的新要求。2019年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號(hào)）出臺(tái)，明確提出兩項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)的新要求。原《規(guī)定》關(guān)于生育保險(xiǎn)費(fèi)單獨(dú)征收、生育保險(xiǎn)基金“單獨(dú)建賬，分賬核算”以及生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理等規(guī)定，已不適應(yīng)修改后的《社會(huì)保險(xiǎn)法》和國務(wù)院部署要求。
（二）適應(yīng)政府“放管服”工作要求。根據(jù)中央關(guān)于推進(jìn)“放管服”改革和減證便民的部署要求，2018年，省政府下發(fā)《廣東省人民政府關(guān)于公布省政府設(shè)定的證明事項(xiàng)取消目錄的通知》（粵府〔2018〕125號(hào)），取消了參保人辦理生育就醫(yī)確認(rèn)及申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇的11項(xiàng)證明事項(xiàng)。原《規(guī)定》的相關(guān)內(nèi)容亟需作出相應(yīng)調(diào)整。
二、《規(guī)定》的主要內(nèi)容有哪些？
新《規(guī)定》共設(shè)6章37條，主要內(nèi)容有六個(gè)方面：
第一章總則。明確了立法目的、適用范圍和參保對(duì)象，明確了生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施的制度定位，界定了相關(guān)部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工，設(shè)定了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。
第二章征繳管理。明確了生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施統(tǒng)一征收管理、統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)；規(guī)范了用人單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)要求；首次規(guī)定了四類特殊人員的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)；生育保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接。
第三章待遇保障。明確了生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和不同人員的待遇差別，明晰了生育醫(yī)療費(fèi)用范圍，規(guī)定了生育津貼的計(jì)算公式、計(jì)算天數(shù)、發(fā)放方式及標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇標(biāo)準(zhǔn)作出了原則規(guī)定。
第四章經(jīng)辦管理與監(jiān)督。統(tǒng)一了生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理制度，明確了直接結(jié)算的具體情形；對(duì)職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費(fèi)用支付辦法、生育津貼的撥付要求、個(gè)人申請(qǐng)撥付生育津貼的情形、申請(qǐng)享受待遇所需提供的材料及享受待遇的歸屬地分別作出規(guī)范，并建立了相關(guān)信用監(jiān)管機(jī)制、行政監(jiān)督機(jī)制和社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。
第五章法律責(zé)任。明確了用人單位未按時(shí)足額申報(bào)繳費(fèi)及未足額支付生育津貼的法律責(zé)任、有關(guān)單位和個(gè)人騙取基金支出或者騙取生育保險(xiǎn)待遇的法律責(zé)任、行政機(jī)關(guān)和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違法失職的法律責(zé)任，規(guī)定了相關(guān)救濟(jì)途徑。
第六章附則。規(guī)定了省醫(yī)療保障行政部門的公開責(zé)任，對(duì)境外人員的參保問題作了原則規(guī)定，明確了本《規(guī)定》的實(shí)施時(shí)間。
三、《規(guī)定》有什么亮點(diǎn)？
《規(guī)定》順應(yīng)生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施的新要求，堅(jiān)持“以人民為中心”的立法理念，把“我為群眾辦實(shí)事”的實(shí)踐要求貫穿于立法制度設(shè)計(jì)的全過程，加大生育保險(xiǎn)權(quán)益保障力度，簡化經(jīng)辦材料和經(jīng)辦流程，完善監(jiān)督舉報(bào)機(jī)制，為參保人享受待遇提供了更多便利。主要亮點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：
（一）體現(xiàn)了兩險(xiǎn)合并實(shí)施的新要求。確立了生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施的基本制度，規(guī)定生育保險(xiǎn)費(fèi)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)合并繳納，繳費(fèi)比例為原參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和，由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收管理；職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金待遇支出中應(yīng)當(dāng)設(shè)置生育保險(xiǎn)待遇支出項(xiàng)目，生育保險(xiǎn)基金不單列；實(shí)行兩險(xiǎn)統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，為參保人就醫(yī)提供便利。
（二）擴(kuò)大了生育保障覆蓋面。明確靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工、到達(dá)法定退休年齡時(shí)未達(dá)到規(guī)定的職工醫(yī)保繳費(fèi)年限的職工等四類人員，無須繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼，確保人人享受生育醫(yī)療費(fèi)用保障。
（三）完善了待遇享受條件和內(nèi)容。修改了累計(jì)參保1年方可享受生育保險(xiǎn)待遇的內(nèi)容，明確用人單位已經(jīng)按時(shí)足額繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起，其職工享受生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇；首次明確終止妊娠包含“宮外孕終止妊娠”的情形，在計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用中增加了“施行計(jì)劃生育手術(shù)期間診治合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用”，為相關(guān)人員享受生育保險(xiǎn)待遇提供了有效保障；將“國家和省規(guī)定納入生育保險(xiǎn)支付范圍的其他費(fèi)用”納入生育醫(yī)療費(fèi)用范圍，便于與國家有關(guān)政策措施相銜接。
（四）擴(kuò)充了生育津貼計(jì)算天數(shù)。根據(jù)《廣東省實(shí)施〈女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號(hào)）規(guī)定，完善了享受生育津貼的假期天數(shù)，加大對(duì)女職工生育保險(xiǎn)權(quán)益的保障力度。女職工懷孕未滿4個(gè)月終止妊娠的，享受生育津貼的假期天數(shù)從原來的15天，修改為15-30天；懷孕滿7個(gè)月終止妊娠的，享受生育津貼的假期天數(shù)從42天增加至75天；同時(shí)存在生育和計(jì)劃生育手術(shù)情形的，合并計(jì)算享受生育津貼假期天數(shù)。
（五）精簡了申領(lǐng)待遇材料。建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度，精簡辦理材料、簡化辦理流程、縮短辦理時(shí)限，提升服務(wù)便捷性，實(shí)施一次告知、一表受理、一次辦好，用人單位和個(gè)人的材料負(fù)擔(dān)明顯減輕了，參保人享受待遇更加便捷順暢。
（六）延長了申請(qǐng)待遇期限。將享受生育保險(xiǎn)待遇的申請(qǐng)期限由1年延長至3年，用人單位及其職工的生育保險(xiǎn)權(quán)益得到了更有效的保障。
（七）加大了直接結(jié)算推進(jìn)力度。《規(guī)定》提出職工在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者經(jīng)備案后在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，不再受到原《規(guī)定》事前選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，切實(shí)減輕生育職工的“跑腿”“墊付”壓力。同時(shí)，《規(guī)定》對(duì)加快醫(yī)保支付方式改革、推進(jìn)跨省異地生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算也提出了明確要求。
（八）強(qiáng)化了生育保險(xiǎn)監(jiān)管。完善了監(jiān)督舉報(bào)機(jī)制，對(duì)參保人的監(jiān)督權(quán)和救濟(jì)權(quán)提供了更有力的保障。根據(jù)國家有關(guān)文件精神，提出對(duì)欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個(gè)人，按照規(guī)定納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒是首次從地方立法層面上完善生育保險(xiǎn)信用監(jiān)管措施的重要體現(xiàn)，對(duì)于保障醫(yī)?；鸢踩?、維護(hù)公共利益具有重要的作用。
四、生育保險(xiǎn)待遇的范圍有哪些？
生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。符合國家生育政策的，按照規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險(xiǎn)待遇。具體是：
（一）生育醫(yī)療費(fèi)用。符合國家和省規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材支付范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用，按照生育保險(xiǎn)規(guī)定支付。包括：一是生育的醫(yī)療費(fèi)用。包括符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查、終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）、分娩住院期間的費(fèi)用，終止妊娠、分娩住院期間診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。二是計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。包括放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，施行計(jì)劃生育手術(shù)期間診治合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。三是法律、法規(guī)、規(guī)章以及國家和省規(guī)定納入生育保險(xiǎn)支付范圍的其他費(fèi)用。
（二）生育津貼。職工應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計(jì)發(fā)。用人單位上年度職工月平均工資按照本單位上一自然年度參保職工各月繳費(fèi)工資之和，除以其各月參保職工數(shù)之和確定。本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算。
五、生育津貼如何發(fā)放？
職工按照規(guī)定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標(biāo)準(zhǔn)先行墊付，再由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位。有條件的地級(jí)以上市可以由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托金融機(jī)構(gòu)將生育津貼直接發(fā)放給職工。
職工依法享受的生育津貼，按照規(guī)定免征個(gè)人所得稅。職工已經(jīng)享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼高于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位應(yīng)當(dāng)將生育津貼余額支付給職工；生育津貼低于職工原工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。本條所稱職工原工資標(biāo)準(zhǔn)，是指職工依法享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假前12個(gè)月的月平均工資；職工依法享受假期前參加工作未滿12個(gè)月的，按其實(shí)際參加工作的月份數(shù)計(jì)算。
六、生育津貼的假期怎么計(jì)算？
根據(jù)《廣東省實(shí)施〈女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號(hào)）確定職工享受生育津貼的假期天數(shù)。具體是：
（一）女職工生育享受產(chǎn)假。順產(chǎn)的，計(jì)98天；難產(chǎn)的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天。
（二）女職工終止妊娠享受產(chǎn)假。懷孕未滿4個(gè)月終止妊娠的，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見，計(jì)15天至30天；懷孕4個(gè)月以上7個(gè)月以下終止妊娠的，計(jì)42天；懷孕滿7個(gè)月終止妊娠的，計(jì)75天。
（三）職工享受計(jì)劃生育手術(shù)休假。取出宮內(nèi)節(jié)育器的，計(jì)1天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的，計(jì)2天；施行輸卵管結(jié)扎的，計(jì)21天；施行輸精管結(jié)扎的，計(jì)7天；施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，計(jì)14天。
同時(shí)存在兩種以上計(jì)劃生育手術(shù)情形，或者同時(shí)存在生育和計(jì)劃生育手術(shù)情形的，合并計(jì)算享受生育津貼的假期天數(shù)。職工依照計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎(jiǎng)勵(lì)增加的產(chǎn)假或者看護(hù)假期間，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。
