一、政策名稱
《清遠市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》
二、政策制定背景和依據
我市于2001年建立職工醫(yī)保，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會經濟的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用。2008年廣東省出臺了《關于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的指導意見》（粵勞社發(fā)〔2008〕18號），按照“基層、基本、機制”原則，即充分利用基層衛(wèi)生資源，解決群眾最基本的普通門診費用負擔，促進建立基層首診、雙向轉診就醫(yī)新機制，在全省范圍開展普通門診統(tǒng)籌工作。我市于2008年同步出臺了《清遠市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌實施辦法》，在一定程度上保障了參保人門診醫(yī)療需求。隨著我市基本醫(yī)療保險實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化和市級統(tǒng)籌，2010年印發(fā)《清遠市基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌實施辦法》（清府辦〔2010〕77號）。
現(xiàn)階段個人賬戶功能已逐步被門診共濟保障替代，但仍存在個人賬戶資金沉積過多、監(jiān)管難，普通門診統(tǒng)籌待遇不高、保障資金來源不足的問題。因此，為進一步健全職工醫(yī)保門診共濟保障制度，更好提高職工醫(yī)保參保人員門診保障水平，2020年，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確規(guī)定：“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。2021年4月，國務院辦公廳出臺《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉換，增強門診共濟保障功能。2021年12月，廣東省出臺了《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號），進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫(yī)療保險參保人員基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平，要求各地市進一步完善政策、加強管理，同步調整普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶政策，出臺實施細則并執(zhí)行。
三、《實施細則》的主要內容
《實施細則》共有5章29條。第一章是總則，包括制定依據、基本原則、統(tǒng)籌層次和結算規(guī)定、保障對象、保障年度、基金籌集、各部門職責等7條內容。第二章是門診共濟保障待遇，包括待遇水平、異地“一站式”結算規(guī)定、異地長期普通門診待遇享受規(guī)定、支付范圍、資金使用、門特待遇享受規(guī)定、不予支付范圍等7條內容。第三章是個人賬戶，包括計入辦法、劃撥支付、使用范圍、限制范圍和各類處理等5條內容。第四章是管理服務，包括定點醫(yī)療機構管理規(guī)定、衛(wèi)生站管理規(guī)定、協(xié)議管理、定點管理、支付方式、服務方式、基金管理、監(jiān)督管理等8條內容。第五章是附則，包括調整權限、實施時間等2條內容。其中重點內容如下：
?。ㄒ唬秾嵤┘殑t》明確了起付標準、支付比例和最高支付限額三方面的待遇政策。
1.我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設起付標準。
2.在職職工發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，選定一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構支付比例為85%，選定二級醫(yī)療衛(wèi)生機構為70%，選定三級醫(yī)療衛(wèi)生機構為55%，退休人員支付比例相應提高5%。
3.參保人在本人選定的一級及以下普通門診定點醫(yī)療機構（含已開展定點普通門診業(yè)務的二級或以上醫(yī)療機構）就診的，不設年度最高支付限額；在本人備選二級及以上定點醫(yī)療機構就診的，年度最高支付限額（含醫(yī)療救助支付部分）為400元。
?。ǘ秾嵤┘殑t》明確了個人賬戶的計入辦法和使用范圍。
1.在職職工醫(yī)保個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金；職工退休人員醫(yī)保個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每月113元定額劃入。
2.個人賬戶可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費用：在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費；參保人本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫(yī)療機構發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用；城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險等補充醫(yī)療保險繳費；其他符合國家、省規(guī)定的費用。同時強調，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
?。ㄈ秾嵤┘殑t》明確了職工醫(yī)保普通門診選點規(guī)定。
1.全市一級定點醫(yī)療機構（含已開展定點普通門診業(yè)務的二級及以上醫(yī)療機構）均可作為普通門診定點醫(yī)療機構。
2.二級及以上醫(yī)療機構不作為普通門診定點醫(yī)療機構，僅作為普通門診備選醫(yī)療機構，收費標準按醫(yī)保結算等級執(zhí)行。
3.二級及以上定點醫(yī)療機構開展定點普通門診業(yè)務的，必須設立獨立普通門診部，單獨運作、獨立核算，并執(zhí)行一級定點醫(yī)療機構普通門診收費標準。
4.同時設立定點普通門診和備選門診的定點醫(yī)療機構要完善診區(qū)分立、收費標準以及系統(tǒng)設置。
?。ㄋ模秾嵤┘殑t》明確“通過改革職工醫(yī)保個人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇”。也就是說，本次門診共濟保障改革是通過調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構開展的，是制度內的“騰籠換鳥”，不新增單位和個人的繳費，在現(xiàn)有條件下盤活了沉積的個人賬戶資金，提高參保人門診統(tǒng)籌待遇，實施了制度轉軌，提升了制度效能。
四、《實施細則》的適用時間
《清遠市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》自2022年9月1日起實施，有效期3年。
